ご利用申込みのご案内
1.ご利用できる方
- 介護認定で要介護３～５の認定を受けている方
- 専門的な医療行為や病院の入院が必要のない方（詳しくは生活相談員にご確認ください。）
2.お申し込みについて
- 申し込み必要書類を窓口へ直接お持ちいただくか、郵便にてお申し込みください。施設見学にも是非お越しください。
- 記入漏れ、書類の不備、不足がございますとお申し込み完了とならない場合がございますのでご注意ください。
- 【介護上の悩み・困っていること】が入所判断に重要な要素となります。できる限り詳しくご記入ください。
- 要介護度変更、身体の状態変化、介護状況変化等の際は、必ずご連絡ください。（お電話でも大丈夫です。）
- 入所の緊急性が高い方より入所決定となります。お申し込み順ではございませんので、ご理解の上、お申し込み頂きますようお願い致します。
- お申し込み後、他の介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）へ入所決定となった場合、また、事情によりキャンセルされる場合は、必ず当施設へご連絡をよろしくお願い致します。
3. 必要書類
- 特別養護老人ホーム 入所申込書兼台帳（標準様式１）
- 特別養護老人ホーム 入所選考調査票（標準様式２）
- 要介護認定調査票の基本調査の写し
- 健康診断書・診療情報提供書等の医療情報（直近6か月の物）※お持ちの場合
- 直近３か月分のサービス利用票及びサービス利用票別表の写し
- 介護保険被保険者証の写し
- 介護保険負担割合証の写し
- 介護保険負担限度額認定証の写し
❶特別養護老人ホーム 入所申込書兼台帳（標準様式１）
入所希望のご本人もしくはご家族等でご記入ください。
❷特別養護老人ホーム 入所選考調査票（標準様式２）
居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャー等に記入して頂いてください。現在、介護老人保健施設等の介護保険施設に入所中の方は、その施設のケアマネジャー等に記入して頂いてください。病院に入院中の方は、相談員、看護師長等、ご本人の状況をよくご存知の方に記入のご依頼をお願い致します。ご協力が得られない場合は、当施設のケアマネジャーが作成致します。
❸要介護認定調査票の基本調査の写し
お持ちでない場合は、介護保険保険者(各市区町村)にお問い合わせの上、基本調査票の外部提供申請をお願いします。
❹健康診断書・診療情報提供書等の医療情報（直近6か月の物）
お持ちの医療情報の写しで結構です。お持ちでない方は、担当の介護支援専門員または相談員等にご相談ください。
❺直近3か月分のサービス利用票及びサービス利用票別表の写し
在宅サービス(デイサービス、ショートステイ等)をご利用されている方はご用意ください。
申し込みの流れ
1. お問い合わせ・ご相談・施設見学
お気軽にお電話にてお問い合わせください。
2. お申し込み
お申込みには下記の書類が必要となります。
❶入所申込書兼台帳（標準様式1）
❷入所選考調査票（標準様式2）
※入所選考調査票は居宅介護支援事業者もしくは施設等のケアマネジャー等に意見を記入してもらってください。
❸要介護認定調査票（基本調査）の写し
※要介護認定調査票請求書にて市役所に請求してください。
❹健康診断書・診療情報提供書等の医療情報（直近6ヶ月の物）
※お持ちの場合。
❺直近3ヶ月分のサービス利用票及び利用票別表の写し
※在宅サービスをご利用されている方はご用意ください。
❻ 介護保険被保険者証の写し
※在宅サービスをご利用されている方はご用意ください。
❼介護保険負担割合証の写し
❽介護保険負担限度額認定証の写し
❶～❽の書類に必要事項をご記入の上、下記窓口まで直接お持ちいただくか、郵便にてお申し込みください。
入所申し込み後のお願い
入所のお申し込み後に、ご本人の要介護度やその他の状態等にお変わりがあった場合や、他の施設への入所が決定された等で申し込みの取り下げがある場合は、当施設までご連絡くださいますようお願いします。
3. 事前面接
事前に面接をさせていただきます。
4. 入所選考委員会
当施設において、入所申し込みを受け付けた後、入所選考者名簿を作成いたします。これに基づき入所選考委員会を開催いたします。指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所選考指針に基づき入所候補者を決定いたします。
5. 入所決定
入所決定された方に入所の決定をお知らせし、最終意思確認をさせて頂きます。入所日を調整し入所となります。
