ご利用申込みのご案内
1.ご利用できる方
- 介護認定で要介護３～５の認定を受けている方
- 専門的な医療行為や病院の入院が必要のない方（詳しくは生活相談員にご確認ください。）
- 茨木市に住民票がある方に限ります。
2.お申し込みについて
- 申し込み必要書類を窓口へ直接お持ちいただくか、郵便にてお申込みください。
- 記入漏れ、書類不備、不足がございますとお申込み完了とならない場合がございますのでご注意ください。
- 【介護上の悩み・困っていること】が入所判断の重要な要素となります。出来る限り詳しくご記入ください。
- 要介護度変更、身体の状態変化、介護状況変化等の際は必ずご連絡ください。（電話可）
- 入所の緊急性が高い方より入所決定となります。申し込み順ではございませんので、ご理解の上お申し込みいただきますようお願い致します。
- 他の介護施設等へ入所決定となった場合、また、事情によりキャンセルされる場合は、必ず当施設へご連絡を宜しくお願い致します。
3. 必要書類
お申込みには下記の書類が必要となります。
❶認知症対応型共同生活介護（グループホーム）入所申込書兼台帳
入所希望のご本人もしくは家族等でご記入ください。
❷要介護認定調査票の基本調査の写し
お持ちでない場合は、介護保険保険者（茨木市）にお問い合わせの上、基本調査の外部提供申請をお願いします。
❸健康診断書・診療情報提供書等の医療情報（直近6ヶ月の物）
お持ちの医療情報の写しで結構です。お持ちでない方は、担当の介護支援専門員または相談員等にご相談ください。
❹直近３ヶ月分のサービス利用表及びサービス利用表別表の写し
在宅サービス（デイサービス・ショートステイ等）をご利用されている方はご用意ください。
❺介護保険者証の写し
❻介護保険負担割合証の写し
❼介護保険負担限度額認定証の写し
ご利用料金
ご利用料金のPDFはこちらからダウンロードできます。
